Zaburzenia płytki paznokciowej – wybrane zagadnienia

Bardzo często są powodem obniżenia jakości życia osób, które są nimi dotknięte. „Ich różnorodna symptomatologia dodatkowo udowadnia, że na zmiany chorobowe obserwowane w paznokciach należy patrzeć znacznie szerzej, gdyż często są ważnymi objawami procesów chorobowych toczących się w organizmie pacjenta” [3, 4].

Znajomość najpowszechniejszych diagnoz oraz ich właściwa ocena jest w stanie poprawić wygląd paznokci u klienta z objawami paznokciowymi [1]. Dlatego też w tym artykule skupimy się na przedstawieniu najczęstszych problemów struktury keratynowej, z którymi specjaliści mierzą się na co dzień w swojej pracy oraz na metodach terapeutycznych.

Kruche paznokcie

Zmiany w konsystencji paznokci mogą wynikać z upośledzenia jednego lub więcej czynników, od których zależy jego budowa np., wahania zawartości wody lub struktury keratynowej i adhezji korneocytów. Na zbytnią miękkość paznokci wpływają także zmiany w strukturach i błonach międzykomórkowych oraz wewnątrzkomórkowe zmiany w rozmieszczeniu włókien keratynowych.

Zdrowe paznokcie zawierają ok. 18% wody, ale po dłuższym zanurzeniu w wodzie odsetek ten zwiększa się, a paznokieć staje się miękki. Niska zawartość lipidów może zmniejszyć zdolność paznokcia do zatrzymywania wody, a to przyczynić się do jego kruchości [5]. Paznokieć może zostać uszkodzony poprzez powtarzające się mikrourazy lub przez środki chemiczne jakimi są detergenty oraz gorącą wodę. Kruchość spowodowana ścieńczeniem płytki paznokciowej może być wynikiem skrócenia macierzy. Czynniki chorobotwórcze, które prowadzące do łamliwości paznokci są to czynniki pogarszające międzykomórkową adhezję korneocytów płytki paznokciowej.

Leczenie:

Konieczne jest nawilżanie płytki paznokciowej. Pożądanym jest aby w preparatach znajdowały się takie składniki jak wazelina czy też lanolina oraz gliceryna i glikol propylenowy. Dobrze aby w swoim składzie posiadały również białka, fluorki i krzem. Natomiast mocznik i alfa hydrokwasy zwiększą zdolność wiązania wody przez płytkę paznokciową [6].

Trachyonychia

Jest zaburzeniem jednostki paznokcia, które objawia się szorstkim, podłużnym prążkowaniem paznokci (trachyonychia matowa) lub rzadziej jako jednolite, błyszczące paznokcie z wgłębieniami (trachyonychia błyszcząca). Jest bezobjawowa, a pacjenci skarżą się tylko na kruchość i defekt kosmetyczny. Chociaż trachyonychia lepiej jest znana jako dystrofia 20 paznokci, zmiany niekoniecznie występują na wszystkich paznokciach.. „Trachyonychia” to objaw, który może być spowodowany chorobami zapalnymi zaburzającymi keratynizację paznokcia. Jest stanem, który nie powoduje blizn, ustępuje po wyeliminowaniu czynników, które ją spowodowały [7].

Leczenie:

Sposoby leczenia trachyonychii najczęściej są ukierunkowane na podstawowe zaburzenie, takie jak łuszczyca czy też liszaj paznokci. Ważne jest aby pamiętać, że trachyonychia w wielu przypadkach może być samoograniczająca się i dlatego leczenie należy zastosować tylko wtedy gdy jest to konieczne. Niektóre z zalecanych terapii obejmują ogólnoustrojowe kortykosteroidy, tazaroten i miejscowe leczenie PUVA (P –psoralen i ultrafiolet A – UVA) [8].

Onycholiza

Jest to oddzielenie się dystalnej części płytki paznokciowej od znajdującego się pod nią łożyska. Proces ten jest stopniowy i bezbolesny, jednak ból może się pojawić jeśli będzie jej towarzyszył powtarzający się mikrouraz lub rozwijające się zakażenie. „Jest to najczęściej spotykana choroba w obrębie palców stóp, choć często mylona jest z grzybicą paznokci” [9]. Paznokcie z onycholizą są zwykle gładkie bez jakichkolwiek objawów ich zapalenia. Nie jest to defekt macierzy, a przebarwienia paznokci mogą być wynikiem wtórnej infekcji. Ma związek z wieloma chorobami układowymi, w tym tarczycy, a zwłaszcza przy nadczynności (zmiany na 4 i 5 paznokciu, tzw. paznokcie Plummera) [10].

Leczenie:

Leczenie onycholizy w głównej mierze zależy od czynnika prowokującego. Wyeliminowanie lub skorygowanie predysponującej przyczyny jest najlepszą opcją terapeutyczną, np. unormowanie nadczynności tarczycy pozwoli na ponowne przyrośnięcie płytki do łożyska [11]. Natomiast leczenie miejscowe polega na ścięciu części nie przytwierdzonej, dokładnym oczyszczeniu i podrażnieniu/przekrwieniu łożyska, w celu polepszenia ukrwienia.

Jak wiadomo wszystkie substancje odżywcze do paznokci dostają się poprzez krążenie krwi, a zatem jeśli w łożysku będzie prawidłowa cyrkulacja tejże substancji to i płytka paznokciowa będzie odpowiednio odżywiona i zdrowa. Następnie na odsłonięte łożysko jako uzupełnienie terapii należytym byłoby zastosowanie preparatu, który będzie miał za zadanie przyspieszenie wzrostu płytki paznokciowej oraz jej mocniejsze przytwierdzenie do łożyska. Funkcje takie posiadają kosmetyki np. z colostrum, czyli siarą bydlęcą.

Onychomycosis

Grzybica paznokci jest najczęstszą ze wszystkich chorób paznokci u osób dorosłych. Częstość występowania jest większa u osób starszych i może wynosić około 90%. Częściej u mężczyzn aniżeli kobiet. W grupie ryzyka są szczególnie osoby z chorobami przewlekłymi (np. cukrzyca, problemy z krążeniem) oraz z chorobami hamującymi układ odpornościowy. Wywołana jest przez grzyby zwane dermatofitami, które są pasożytniczymi organizmami roślinnymi. Paznokcie są szczególnie podatne na zakażenia nimi, ponieważ preferują ciemne, ciepłe i wilgotne miejsca.

Grzybica może być na paznokciu przez wiele lat bez powodowania bólu czy też innych niepokojących objawów. W jej przebiegu paznokieć staje się pogrubiony, a także zmienia zabarwienie na żółto – brązowe. Pod płytką gromadzi się mnóstwo zrogowaceń o nieprzyjemnym zapachu. Infekcja może rozprzestrzenić się na pozostałe paznokcie, a nawet na skórę [12].

Leczenie:

Idealny preparat przeciwgrzybiczny powinien mieć szerokie spektrum działania, koncentrować się w łożysku paznokcia i w płytce na poziomach toksycznych dla grzyba, a nie dla pacjenta. Powinien osiągać wysokie wskaźniki wyleczenia przy ograniczonych interakcjach z innymi medykamentami oraz przy minimalnych skutkach ubocznych [13]. Przy stosowaniu środków miejscowych najistotniejsze jest oczyszczenie zainfekowanej części paznokcia i odsłonięcie miejsca, w którym występuje problem.

Grzybica paznokciowa nie dotyczy warstwy grzbietowej, tylko warstwy brzusznej od strony połączenia z łożyskiem, a także samego łożyska. Zatem nakładanie lakierów przeciwgrzybicznych czy też przeróżnych innych substancji na nieoczyszczony paznokieć mija się z celem gdyż płytka paznokciowa jest nieprzepuszczalna dla żadnych preparatów, w tym także leków. Powszechnie stosowane doustne środki terapeutyczne obejmują terbinafinę, flukonazol i itrakonazol. Terbinafina i itrakonazol są podawane zarówno w trybie ciągłym jak i przerywanym. Pomimo dobrej odpowiedzi terapeutycznej wynik jest niezadowalający z powodu częstego nawrotu infekcji [13].

Łuszczyca płytki paznokciowej

Łuszczyca jest zapalną chorobą skóry. Jej objawami klinicznymi są czerwone, złuszczające się, rumieniowe blaszki umiejscowione zazwyczaj na łokciach lub kolanach. Najczęstszą postacią choroby jest łuszczyca zwykła (plackowata, PP). Inne formy schorzenia mogą wpływać na skórę głowy, stawy, paznokcie, a także resztę ciała. Łuszczycowe zapalenie stawów bardzo często łączy się z łuszczycą paznokci, która powoduje nadmierne gromadzenie się komórek na płytce [14].

Wygląd morfologiczny płytki paznokciowej zależy od umiejscowienia zmian. „Zgodnie z częstością występowania łuszczyca najczęściej dotyczy łożyska paznokciowego, macierzy, proksymalnego wału paznokciowego lub opuszki palca” [4]. Objawy łuszczycy nie wskazują jednoznacznie na nią ponieważ pojawiają się także przy innych chorobach. Tylko 5% pacjentów z łuszczycą paznokci ma ten stan jako izolowany, czyli bez łuszczycy na skórze. Jej wynikiem jest sucha i szorstka płytka paznokciowa, natomiast czynniki środowiskowe, które zidentyfikowano jako wyzwalające lub zaostrzające łuszczycę u osób podatnych to: niektóre leki, stresujące wydarzenia życiowe oraz palenie papierosów [14].

Leczenie:

W łuszczycy paznokci bardzo często stosuje się kortykosteroidy dające lepsze efekty terapeutyczne jeśli zmiany zachodzą w macierzy. Są to kortykosteroidy miejscowe w postaci maści, kremów, płynów, emulsji, a nawet lakierów do paznokci. Częstotliwość stosowania tych preparatów to zazwyczaj dwa razy dziennie. Przy długim i częstym używaniu mogą pojawić się teleangiektazje wałów okołopaznokciowych.

Inne środki stosowane w leczeniu łuszczycy [15]:

• pochodne witaminy D3: kalcypotriol, tacalcitol, kalcytriol. Regulują one proliferację i różnicowanie komórek naskórka. Pochodne witaminy D3 są skuteczniejsze gdy proces patologiczny odbywa się w łożysku paznokcia [15],
• tazaroten – pochodna witaminy A, wykazuje działanie antyproliferacyjne. Zastosowany jako okluzja jest skuteczny w przypadku onycholizy oraz wżerów na paznokciach – skuteczny w przypadku objawów łuszczycy w łożysku paznokcia [15],
• anthralin – ditranol, pochodna chryzarobiny. Jest skuteczny w leczeniu zmian skórnych poprzez hamowanie hiper proliferacji keratynocytów. W przypadku łuszczycy paznokci wykazuje poprawę w stosunku do onycholizy oraz rogowacenia podpaznokciowego. Poprawie ulegają też wżery na płytce paznokciowej [15],
• cyklosporyna – silny lek immunosupresyjny, przynosi bardzo dobre efekty terapeutyczne zarówno w przypadku objawów łuszczycy spowodowanych zajęciem łożyska jak i macierzy paznokcia [15].

Liszaj płaski

Liszaj płaski jest przewlekłą zapalną dermatozą charakteryzującą się małymi, płaskimi, wielobocznymi grudkami głównie na nadgarstkach i miejscach zgięć. Unikalna cecha LP to koronkowe, siatkowate, krzyżujące się białawe linie określane jako „siateczka Wickhama”. Opisano kilka rodzajów LP na podstawie wyglądu morfologicznego, konfiguracji zmian chorobowych oraz miejsca występowania. Ponadto LP jest dermatozą, w której może rozwinąć się zajęcie błony śluzowej lub paznokci przy braku objawów skórnych. Szacuje się, że symptomy paznokciowe dotykają do 10% wszystkich pacjentów z LP [16].

Liszaj płaski jest bardzo destrukcyjny dla paznokci gdyż powoduje zniszczenie macierzy, jednak gdy występuje u dzieci nie pozostawia trwałych blizn jak ma to miejsce w przypadku osób dorosłych. Najbardziej typową zmianą w przebiegu NLP jest skrzydlik powodujący trwałą onychoatrofię. Zniekształcenie to powoduje stopniowe rozszerzanie się proksymalnego wału paznokcia na płytkę, co jest przyczyną jej pęknięć. Podzielone części stopniowo się zmniejszają.

Zaangażowanie macierzy i łożyska w procesie patologicznym prowadzi do całkowitej utraty płytki paznokciowej z trwałą atrofią i bliznami w tym obszarze. Skrzydlik tworzy się jeśli w macierzy znajduje się tkanka bliznowata, a ponieważ w tym konkretnym miejscu nie może już ona wytworzyć płytki paznokciowej skóra proksymalnego wału paznokciowego wyrasta razem z łożyskiem dając początek zmianom. Ostatecznie można go opisać jako adhezję pomiędzy skórą otaczającą paznokieć a obszarem pod płytką paznokciową [17].

Leczenie:

Trudno mówić o jakimkolwiek leczeniu w przypadku liszaja paznokci gdyż prowadzi on do zmian niszczących macierz, a więc zmian nieodwracalnych – stałych. Wszystkie działania będą miały na celu polepszenie wizualne płytki paznokciowej. Na rynku jest dostępnych wiele różnych wariantów preparatów nawilżających, które świetnie sprawdzą się w przypadku suchych paznokci bez względu na czynnik prowokujący.

Adekwatne będą specyfiki na bazie wodnej, które będą mogły się związać z komórkami budującymi paznokieć i lepiej zadziałać. Bardzo dobrze poradzą sobie olejki z oliwek, z migdałów czy też olejek z Wit. E. Miejmy także na uwadze aby dostarczyć organizmowi niezbędną dawkę witamin bowiem ich niedobór również wpływa niekorzystnie na stan płytki paznokciowej. Nie przekreślajmy ponadto wit. A oraz wit.C, które są naszymi głównymi katalizatorami więc pamiętajmy o tym aby nasza dieta była bogata w witaminy oraz białka. [18].

Wrastający paznokieć

Onychokryptoza lub wrastający paznokieć jest bardzo powszechną patologią jednostki paznokciowej dotykającą głównie nastolatków i dzieci. Stan ten jest odpowiedzialny za dolegliwości bólowe, a także trudności w chodzeniu. Jest on przypisywany złemu obcinaniu paznokci co w połączeniu – z miejscowym naciskiem z powodu źle dobranego obuwia, nadpotliwością, złej higieny stóp oraz z podowu nieprawidłowości płytki będzie predysponowało do tworzenia się stanów zapalnych.

Nieprawidłowo skrócona płytka – zbyt głęboko wycięta lub pozostawiony tzw. kolec przy podrastaniu paznokcia wejdzie w konflikt z tkanką miękką jaką są wały paznokciowe i dojedzie do wytworzenia się stanu zapalnego, będącego naturalną reakcją obronną organizmu. Trzeba pamiętać o tym, że paznokieć nawet mocno zawinięty będzie dalej rósł, a otaczające go struktury nie będą stanowić dla niego przeszkody. Obrzęk, dzikie mięso oraz stany ropne są głównymi cechami klinicznymi. Diagnoza jest zazwyczaj oczywista ale przypadłość tą należy różnicować z egzostozą podpaznokciową czy też guzem łożyska [19].

Leczenie:

Leczenie wrastającego paznokcie w pierwszym etapie polega na podcięciu fragmentu, który wbija się w tkankę i prowokuje stan zapalny. Zazwyczaj po tygodniu od takiego zabiegu postać zapalna wycisza się i wtedy możemy przejść do etapu drugiego, czyli do korekcji płytki paznokciowej przy użyciu klamry Frasera. Należy bowiem pamiętać, że podcinanie jest metodą doraźną, w żadnym stopniu nie zmienia kształtu paznokcia zaś klamerka już tak. Jej działanie jest adekwatne do influencji aparatu ortodontycznego na zęby.

Pamiętajmy o tym, że jednorazowe założenie klamerki nie rozwiąże problemu wrastających paznokci albowiem nie działamy nią na tego paznokcia, który jest, a na tego który dopiero wyrośnie, tak więc terapia jest w użyciu od pół roku do roku czasu – tyle trwa całkowity odrost płytki paznokciowej u stóp. Aplikujemy ją zaraz przy macierzy, jak najbliżej proksymalnej części aparatu paznokciowego, tak aby “świeży” paznokieć już na samym początku mógł zostać poddany korekcji oraz sprowadzeniu na właściwy tor. Co 6 tygodni należytym byłoby zgłosić się do specjalisty w celu obniżenia sprzętu prostującego oraz nadania mu nowej mocy – przez ten czas straci swoją aktywację.

Podsumowanie

Paznokcie przez wielu uważane są za przedłużenie skóry chroniące palce u rąk i stóp przed uszkodzeniem. Ich nieprawidłowości są powodem obniżenia życia społecznego i psychicznego osób dotkniętych ich zmianami. My – jako specjaliści – powinniśmy posiąść wiedzę niezbędną na temat ich fizjologii a także patologii aby móc w pełni zrozumieć procesy destrukcyjne nierzadko nie widoczne dla nas gołym okiem.

Powinniśmy umieć wytłumaczyć pacjentowi łańcuch przyczynowo skutkowy jego schorzenia bo tylko tak jesteśmy w stanie zbudować w jego mniemaniu swój autorytet, a poprzez to również zdobyć zaufanie oraz dobrać odpowiednią i skuteczną terapię.