Grzybica paznokci – potencjał lakierów w transungualnym działaniu leków przeciwgrzybiczych

Na wstępie zacznijmy od wyjaśnienia tajemniczego, acz kluczowego tutaj słowa – TRANSUNGUALNIE. Powstało ono z połączenia dwóch wyrazów, „trans” – przez oraz „unguis” – paznokieć, a więc dosłownie znaczy PRZEZ PAZNOKIEĆ [!]. Przezpaznokciowe dystrybuowanie leku jest definiowane jako system związany z transportem preparatu przez paznokieć ażeby uzyskać ukierunkowane dostarczenie specyfiku w celu leczenia choroby paznokci [1].

To właśnie przenikanie przezpanokciowe, a właściwie jego zwiększenie ma ogromne znaczenie w skutecznym leczeniu grzybicy paznokci. Jednakże anatomia jednostki paznokciowej sprawia, że trudno jest wniknąć w jej głębiej położone struktury. Macierz paznokciowa jest chroniona przez podwójną warstwę skóry utworzonej przez proksymalny wał paznokciowy, tak samo jak łożysko jest osłaniane przez nieprzepuszczalną płytkę paznokciową [2], a więc bezpieczny i skuteczny transungualny transport miejscowych specyfików przeciwgrzybicznych został utrudniony przez mniejszą przepuszczalność paznokci. Aby efektywnie działać, leki muszą uzyskać skuteczność terapeutyczną, a także swobodnie przenikać przez płytkę [1].

Po raz pierwszy grzybica została opisana przez Meissner’a w 1895 r. Jest wywołana przez dermatofity antropofilne, które znalazły w organizmie człowieka sprzyjające warunki do rozwoju. Najczęściej do jej rozwoju przyczynia się T. rubrum mający duże powinowactwo do keratyny w naskórku oraz włosach i paznokciach. W warstwie brzusznej płytki paznokciowej powstającej z młodej keratyny oraz ze względu na wilgoć od strony łożyskowej rozwijają się dermatofity, które w procesach enzymatycznych rozkładają keratynę [3]. Na skutek jej rozkładu pojawiają się kanały wypełnione gazem z resztkami strzępek czynnika patogennego. Dermatofity na paznokciach, w przeciwieństwie do innych miejsc na ciele, są szczególnie trudne do wyleczenia zwłaszcza dlatego, że płytka paznokciowa stanowi skuteczną barierę przed wnikaniem różnych substancji, w tym także leków [3]. Odnotowano ją jako chorobę związaną z wiekiem i płcią występującą częściej u mężczyzn, i wzrastającą z biegiem lat u obu płci. Dermatofit może być przeniesiony poprzez kontakt z osobą zakażoną lub z powierzchnią taką jak np. podłoga [4]. Powoduje ona odbarwienie, pogrubienie oraz oddzielenie się płytki od łożyska. Występuje u około 10% populacji, zazwyczaj u dorosłych. Czynnik ryzyka zachorowania na nią jest 1,9 krotnie do 2,8 krotnie większy u diabetyków. Jednak większy odsetek zachorowań – bo w granicach 15% – 40% – dotyka osób zakażonych HIV [1]

Czynnikami predysponującymi są: cukrzyca, choroba tętnic obwodowych, immunosupresja spowodowana HIV lub leki immunosupresyjne, dystrofia paznokci. Częściej dotyka paznokcie u nóg niż u rąk. Istnieją różne typy kliniczne grzybicy paznokci w zależności od sposobu inwazji czynnika zakaźnego w jednostkę paznokciową. Mogą atakować paznokcie na cztery różne sposoby, powodując cztery oddzielne typy grzybicy o określonych cechach klinicznych, rokowaniu i odpowiedzi na leczenie. Rodzaj inwazji paznokci zależy od określonego rodzaju grzyba i podatności gospodarza. Bardzo rzadko występuje w dzieciństwie [5].

Dystalna i boczna grzybica podpłytkowa – DSO.

Jest to najczęstsza postać zakażenia grzybiczego. Charakteryzuje się inwazją łożyska oraz spodniej warstwy płytki paznokciowej rozpoczynając się od hyponychium. Patogeny migrują w stronę proksymalną. Rozwija się łagodne zapalenie będące przyczyną parakeratozy oraz rogowacenia podpaznokciowego. Konsekwencją tych dwóch stanów jest onycholiza wraz z pogrubieniem okolicy podpaznokciowej. Pusta przestrzeń spowodowana oddzieleniem się płytki od łożyska służy jako miejsce kumulacji bakterii i pleśni przez co paznokieć przybiera żółtobrązową barwę. DSO spowodowana jest głównie przez T. rubrum, chociaż jej przyczyną może być również T. mentagrophytes, T. tonsurans i E. floccosum [4].

Proksymalna podpłytkowa grzybica paznokci – PSO.

Występuje gdy grzyby atakują aparat paznokciowy od strony obrąbka naskórkowego i penetrują nowo powstałą płytkę migrując dystalnie. Obraz kliniczny obejmuje hiperkeratozę podpaznokciową, onycholizę, leukonychię oraz zniszczenie bliższej części paznokcia. Obejmuje wszystkie warstwy płytki. Głównym czynnikiem sprawczym jest T.rubrum. Ten typ grzybicy powszechny jest u pacjentów z AIDS i jest uważany za wczesny kliniczny marker zakażenia HIV [4].

Wewnątrzpłytkowa grzybica paznokci – EO.

Powodują ją dermatofity, które drążą w płytce paznokciowej tunele. Pojawia się białe zabarwienie płytki bez odczynu zapalnego łożyska oraz rogowacenia podpaznokciowego. W obrazie mikroskopowym pojawia się charakterystyczny obraz siatki występujący tylko w grzybicy dermatofitowej [4].

Biała powierzchowna grzybica paznokci – WSO.

Grzyby atakują powierzchowną warstwę płytki paznokciowej. Z czasem infekcja może przemieszczać się przez płytkę i infekować zrogowaciałą warstwę łożyska. Można ją rozpoznać po obecności nieprzezroczystych „białych wysp”, które rozprzestrzeniają się w miarę postępu choroby. Paznokieć staje się miękki, szorstki i kruchy. WSO występuje przede wszystkim na paznokciach u stóp [4].
Grzybica paznokci może obejmować dowolną część paznokcia, w tym także macierz i łożysko. Odpowiedzialne są za nią głównie grzyby dermatofitowe, ale mogą powodować ją również drożdże i pleśnie. Diagnoza różnicowa obejmuje łuszczycę, liszaj płaski, onychogryfozę oraz uraz paznokci [5]. Jest trudniejsza do wyleczenia niż skórna ze względu na powolny wzrost paznokci. Zainfekowane paznokcie mają zmieniony wygląd ale nie bolą. W łagodnych infekcjach pojawiają się plamy o białym lub żółtym zabarwieniu. Kredowa, biała skaza może powoli rozprzestrzeniać się pod powierzchnią paznokcia. W cięższych zakażeniach paznokcie stają się grubsze i wyglądają na zdeformowane, i odbarwione, zaczynają odłączać się od łożyska. Szczątki zainfekowanego paznokcia zbierają się pod wolnym brzegiem. Grzybica paznokci często się powtarza [6].

Ulepszone badania na temat rozpowszechniania choroby spowodowały coraz to większy lęk wśród pacjentów, a także wśród lekarzy obawiających się, że nie ma w 100% skutecznej terapii. Kuracja grzybicy jest trudnym i żmudnym zadaniem ponieważ infekcja zlokalizowana jest w najbardziej wewnętrznej części płytki paznokciowej oraz łożysku co znacznie utrudnia dostęp substancji leczniczych. Postępowanie diagnostyczne zajmuje minimum rok czasu, ponieważ nowo wrastający paznokieć musi całkowicie zastąpić zainfekowany [1].

Terapia miejscowa może być alternatywnym podejściem do leczenia grzybicy albowiem okazało się że jest ona w stanie przezwyciężyć większość ograniczeń ogólnoustrojowego podawania i celować preparatem w miejsce patologiczne przy minimalnych interakcjach i skutkach ubocznych. Jednak większość stosowanych konwencjonalnie preparatów nie jest przystosowana do paznokci gdyż łatwo można je z nich usunąć, np. przez pocieranie czy mycie rąk. Aby zminimalizować te bariery opracowano terapeutyki w formie lakieru do paznokci [1]

Powszechnie uważa się, że system transungualnego transportu farmaceutyków jest dość skuteczny w leczeniu zaburzeń aparatu paznokciowego ze względu na dobrą przyczepność oraz zlokalizowane działanie zapewniające minimalne systemowe działania niepożądane. Uzyskujemy również szereg korzyści w porównaniu z doustnym dostarczaniem panaceum. Interakcje z lekami i ogólnoustrojowe czynniki uboczne nie występują, natomiast wchłanianie ogólnoustrojowe jest mniejsze. Terapia przezpaznokciowa jest lepsza dla osób, które nie mogą przyjmować medykamentów ogólnoustrojowych. Jest korzystna w przypadku starszych pacjentów oraz osób przyjmujących wiele farmaceutyków w celu uniknięcia oddziaływania pomiędzy nimi. Pomimo wielu korzyści są również i minusy tej terapii, a to takie jak budowa paznokcia ograniczająca penetrację lekarstw w miejsce faktycznego problemu, co utrudnia osiągnięcie pożądanego stężenia terapeutycznego [1].

Zwiększenie przenikania przezpaznokciowego można osiągnąć różnymi metodami, tj. mechanicznymi, chemicznymi (wzmacniacze przenikania) oraz fizycznymi (jonoforeza, mikroigły).

Metoda mechaniczna

Ścieranie wierzchniej warstwy płytki paznokciowej powoduje jej ścieńczenie, a tym samym prowadzi do zmniejszenia resztek dermatofitów oraz do usunięcia nieprzepuszczalnej bariery w postaci blaszki keratynowej. W taki sposób preparat może trafić w miejsce problematyczne. Do tej metody zaliczane są również wiertła dentystyczne za pomocą, których wiercone są małe otworki w paznokciu również prowadzące do zwiększenia przenikania leku [1].

Metoda chemiczna

Zastosowanie środków keratolitycznych – papaina, mocznik, kwas salicylowy oraz rozpuszczalników organicznych takich jak etanol, izopropanol, glikol propylenowy czy też glikol polietylenowy można użyć do zwiększenia penetracji medykamentu przez paznokieć [1].

Metoda fizyczna

System oparty na dostarczaniu remedium przy pomocy mikroigieł otwiera mikrokanaliki w płytce zwiększające przenikanie substancji leczniczej. Inna metodą fizyczną jest jonoforeza. polega ona na zastosowaniu pola elektrycznego w celu przetransportowania farmaceutyku. Wzmacnia ona dyfuzję lekarstw przez uwodnioną keratynę. Elektroporacja odbywa się za pomocą impulsu elektrycznego o wartości około 100–1000 V / cm. Powoduje to zaburzenia w dwu warstwach (spontanicznie powstała błona w niektórych roztworach tłuszczowych) lipidowych i utworzenie przejściowych porów wodnych, umożliwiając tym samym przejście substancji rozpuszczonych przez paznokieć. Jonoforeza znacznie poprawia przepuszczalność farmaceutyku przez płytkę np. przenikanie gryzeofulwiny zwiększyła się 8 – krotnie przy jej pomocy. Dyfuzyjność wody oraz użytych preparatów zwiększa się gdy skóra i jej przydatki są bardziej nawilżone, dlatego nowe podejście do leczenia grzybicy paznokciowej opiera się przede wszystkim na nawodnieniu płytki oraz jej okluzji. Odpowiednie nawodnienie zwiększa wielkość porów w macierzy wpływając na zwiększenie przenikania paznokciowego. Uwodnione paznokcie są również bardziej elastyczne [1].

Wiodącymi preparatami pomocnymi w kuracji grzybiczej do samodzielnego stosowania, jako uzupełnienie działań specjalistów są kosmetyki holenderskiej marki Imperial Feet. W swojej bogatej ofercie posiadają linię Anti Fungal Solutions. Jest to kompozycja oparta na naturalnych składnikach oraz substancjach aktywnych w stężeniu większym niż w innych preparatach, które nie są opracowane z myślą o potrzebach paznokci oraz periodycznie „zbędnej” ochronie. Regularne stosowanie terapeutyków Imperial Feet przyczynia się do stopniowego ustępowania infekcji. W swoim składzie zawierają m.in. olejek z drzewa herbacianego wykazujący działanie przeciwko grzybom, a także bakteriom oraz olejek jojoba odpowiedzialny za nawilżenie i uelastycznienie płytki paznokciowej. W skład linii wchodzi: Nail Mycosis Solution – olejek do paznokci, Shoe and sock spray – antybakteryjny dezodorant do stóp i skarpet oraz Athletes Foot Solutions – olejek na grzybicę międzypalcową .

Na rynku środki przeciwgrzybiczne są dostępne w postaci kremu, maści, proszków oraz roztworów. Formulacje te wymagają dużych stężeń środków aktywnych w celu zintensyfikowania leczenia ze względu na ich niską skuteczność. Aby pokonać ograniczenia konwencjonalnych preparatów potrzebny jest skuteczny system, który dostarczy środki lecznicze do łożyska. Lakiery stanowią innowacyjny rodzaj preparatów użytych do transungualnego dostarczania substancji leczniczych, w których po nałożeniu na płytkę paznokciową następuje odparowanie rozpuszczalnika. Film pozostający po jego odparowaniu działa jak magazyn leków, w którym jest on uwalniany i penetrowany przez paznokieć dzięki wygenerowaniu wysokiego gradientu dyfuzji. Powstanie filmu na płytce powoduje również zmniejszenie utraty wody z powierzchni płytki do otoczenia. Następuje hiperhydracja górnej warstwy płytki paznokciowej co dodatkowo pomaga w dyfuzji substancji. Penetrację substancji czynnej można dodatkowo zaimprowizować poprzez zastosowanie wzmacniaczy przenikania, takich jak związki tiolowe, środki nawadniające i środki keratolityczne [1].

Podsumowanie

Podsumowując, terapia miejscowa w leczeniu grzybicy nie jest jednak tak skuteczna jak minimalna ilość leku przenikającego ogólnoustrojowo. Morfologia paznokci, a zwłaszcza jego grubość oraz zwarta konstrukcja stanowią barierę dla miejscowo stosowanych środków. Stężenie leku w paznokciu spada około 1000 razy przy podaniu zewnętrznym aniżeli wewnętrznym płytki, dlatego więc prawdopodobnie stężenie leku nie osiągnie skutecznego poziomu terapeutycznego w wewnętrznej warstwie brzusznej. Ograniczony wskaźnik skuteczności miejscowej terapii zaburzeń paznokci wynika głównie z słabej przepuszczalności zrogowaciałych warstw, dlatego kluczem w miejscowym leczeniu grzybicy paznokciowej jest pokonanie owej bariery. Dostępne kuracje miejscowe przy pomocy lakierów mają ograniczoną skuteczność z pewnością, dlatego że nie mogą dostatecznie przenikać płytki paznokciowej w celu przetransportowania wystarczającej terapeutycznej dawki leku przeciwgrzybiczego do miejsca docelowego. Aby osiągnąć skuteczne stężenie chemiczne wymagane jest zastosowanie środków zwiększających przenikanie przezpaznokciowe mających tendencję do zwiększenia dyfuzji przez zrogowaciałą płytkę [1].

Rola podologa

W leczeniu schorzenia płytki paznokciowej jakim niewątpliwie jest grzybica należy się najsampierw skupić na tym aby naszymi metodami przyczynić się w jak największym stopniu do trafności oraz skuteczności wybranej terapii. Kluczową rolę odgrywa usunięcie bariery w postaci płytki paznokciowej, która jest nieprzepuszczalną strukturą blokującą preparaty terapeutyczne. Gdy już trafnie ocenimy nieprawidłowość, z którą zgłosił się do nas klient przechodzimy wtenczas do działania.

Na samym początku jesteśmy zobowiązani do wyjaśnienia naszemu podopiecznemu na czym polega jego przypadłość oraz, że nie będzie to jednorazowy zabieg, a terapia, która może potrwać nawet roku. A dlaczego tak długo? A dlatego, że tyle czasu potrzebuje paznokieć u stopy aby w pełni odrosnąć. Przez ten okres naszym zadaniem będzie regularne oczyszczanie chorobowo zmienionego kompleksu. Pod pojęciem oczyszczanie rozumiemy ścięcie płytki, która nie przylega do łożyska oraz staranne wyfrezowanie tych części, których ściąć się nie da oraz łożyska z dermatofitów i jego zarodników. Do tego celu użyjemy cęg podologicznych oraz frezów: z węglika spiekanego, czołowego, szczelinowego oraz różyczki.

Gdy już etap oczyszczenia mamy za sobą wówczas przechodzimy do zastosowania odpowiednich preparatów, z składnikami dedykowanymi konkretnej chorobie (w tym przypadku grzybicy), które wspomogą naszą wcześniejszą koncepcję. Na tym etapie nad wyraz istotne jest aby poinformować klienta o zaleceniach domowych oraz o terminie kolejnej wizyty, która powinna się odbyć za mniej więcej miesiąc. Dbajmy dodatkowo o to aby nie pracować z osobami schematycznie albowiem każdy przypadek jest indywidualny. To co zadziała u jednej persony niekoniecznie poradzi sobie u kolejnej. Każdy organizm jest inny, przyczyny inicjujące infekcję bywają odmienne, nierzadko też czas trwania jest różnorodny. Nie bez znaczenia będzie tutaj też wiek – młoda osóbka szybciej zwalcza „nieproszonych gości”, natomiast w wieku podeszłym tenże proces będzie przebiegał zdecydowanie wolniej, zarówno ze względu na słabsze krążenie krwi, jak i choroby współistniejące. Dlatego nie popadajmy w rutynę i traktujmy każdego pacjenta jednostkowo.