Diagnoza i leczenie zaburzeń panokci

Geneza paznokci

Zawiązki paznokci na dystalnych paliczkach u rąk i stóp powstają między 8 a 9 tygodniem życia płodowego. W 13 tygodniu powstaje macierz i to za jej sprawą od 14 tygodnia wytwarzana jest płytka paznokciowa, którą 20 tygodnia pokryte jest już całe łożysko. W chwili narodzin jednostka paznokciowa jest w pełni wykształcona [1]. Zespół paznokciowy obejmuje płytkę, otaczające tkanki miękkie wraz z ich unaczynieniem i unerwieniem w dalszej części paliczka. Płytka paznokciowa jest zrogowaciałą strukturą wyrastającą z macierzy i spoczywającą na łożysku zakończona hyponychium [2]. Składa się z równoległych włókien keratynowych, które zapewniają jej stabilność mechaniczną. Oprócz minerałów i cholesterolu około 7% zawartości paznokcia to woda. Jest także miejscem odkładania leków, narkotyków oraz arsenu.

Paznokcie u rąk rosną zwykle szybciej niż paznokcie u stóp [1]. Dalszą część macierzy reprezentuje lunulę o kształcie półksiężyca. Płytka osadzona jest w wałach paznokciowych bocznych oraz proksymalnym, czyli eponychium. Jednostka paznokciowa ma bardzo złożoną oraz obfitą sieć naczyniową, której zadaniem jest zapewnienie odpowiedniego ukrwienia. Unerwione natomiast są tkanki miękkie otaczające keratynową blaszkę. Kształty, struktura oraz wzajemne relacje tych składowych są czynnikami w sposobie, w jaki paznokcie istnieją w chorobach oraz w naszym rozumieniu i leczeniu tych chorób.

Anatomia paznokci to podstawa wiedzy podologa

W szczególności zrozumienie anatomii jest wielce istotne dla osób podejmujących diagnostykę oraz terapię leczniczą aparatu paznokciowego. Dzięki tej wiedzy można zaplanować najbardziej odpowiednią kurację, a pacjentowi udzielić dokładnych i jasnych wskazówek umożliwiających świadomą zgodę na podjęcie przez specjalistę dalszych kroków [2]. Zanim zobaczymy pierwsze efekty terapii zaburzeń paznokciowych będziemy musieli odczekać kilka miesięcy, ponieważ płytka rośnie wolno – średni przyrost paznokcia u ręki to 3 mm/miesiąc natomiast u stopy 1-1,5/miesiąc. Bardzo ważne jest aby przekazać te informacje klientowi gdyż w przeciwnym razie może uznać nasze działania za nieskuteczne i przerwać leczenie [3].

Od V w. p. n. e. niektórzy badacze wierzyli, że stan paznokci może wskazywać na różne dolegliwości. Dokładne badanie blaszki pokrywającej dystalną część paliczka może dostarczyć wielu wskazówek na temat pewnych przypadłości, ponieważ stwierdzono, że niektóre schorzenia powodują zakłócenia w procesie wzrostu płytki paznokciowej. Wszelkie zakłócenia w procesie jej wzrostu mogą prowadzić do zmiany kształtu czy też tekstury. Przejawem paznokciowym choroby jest stan paznokci, który bezpośrednio lub pośrednio wynika z procesu chorobowego toczącego się w innej części ciała [4].

Zaangażowanie paznokci w choroby zapalne skóry

Choroby, zwłaszcza dermatologiczne bardzo ściśle łączą się z wyglądem płytki paznokciowej bowiem istnieje ścisła interakcja z tworzeniem się przydatków naskórka, a mezodermą podczas rozwoju embrionalnego [5].

Dermatologiczne jednostki chorobowe oraz związane z nimi objawy paznokciowe:

• łysienie plackowate: trachyonychia, podłużne bruzdowanie, leukonychia; częstotliwość zajęcia paznokci od 7 – 66 %,
• wyprysk atopowy: błyszczące paznokcie, poprzeczne bruzdy, zanokcica; częstotliwość zajęcia paznokci – 25 %,
• dyskeratoza pęcherzykowa: onychodystrofia, pachyonychia, anonychia; częstotliwość zajęcia paznokci – 90%,
• wyprysk kontaktowy: poprzeczne bruzdowanie, zanokcica, nadmierne rogowacenie, łamliwe paznokcie; częstotliwość zajęcia paznokci – 80% (ręce),
• łuszczyca: drzazgi podpaznokciowe, plama olejowa, wykruszające się paznokcie, pachyonychia; częstotliwość zajęcia paznokci – 50%,
• twardzina układowa: trachyonychia, zanokcica, pterygium, krwawienie rozszczepowe; częstotliwość zajęcia paznokci – 80 %,
• toczeń rumieniowaty układowy: czerwona lunula, krwawienie rozszczepowe; częstotliwość zajęcia paznokci – 20 % [1].

Zaangażowanie paznokci w choroby ogólnoustrojowe

Czym jest choroba ogólnoustrojowa? Mówiąc najprościej, choroba ma charakter ogólnoustrojowy, jeśli wpływa na więcej niż jeden narząd lub układ organizmu w tym samym czasie. Zwykle sposób w jaki wpływa na organy jest różny i na początku można nie zauważyć między nimi powiązań, dlatego diagnoza obejmuje zazwyczaj tylko jedną chorobę jako główną przyczynę i związany z nią stan „odgałęziony”. Podział chorób systemowych jest trudny, ponieważ każda działa na swój własny, unikalny sposób dlatego należy patrzeć na nie pod względem ich manifestacji i rozprzestrzeniania się.

Prawie każda choroba zaczyna się od procesu lokalnego i postępuje w kierunku ogólnoustrojowym, np. zapalenie płuc może rozpocząć się w jednym płucu, a następnie rozprzestrzenić się po całym organizmie. [6]. Mikrob za nie odpowiedzialny dostaje się do krwioobiegu i jest przenoszony do innych narządów. To co było kiedyś zlokalizowanym procesem stało się teraz chorobą układową. Rak, który robi przerzuty ze lokalnego rejonu do innych narządów, krwi lub kości również będzie chorobą ogólnoustrojową [4]. Choroby ogólnoustrojowe występują w wielu postaciach i typach jednak wszystkie łączy jedna wspólna cecha – wpływają jednocześnie na wiele części ciała [6].

Systemowe jednostki chorobowe oraz związane z nimi objawy paznokciowe:

• zespół Raynauda, pęcherzyca, choroby zakaźne, zatrucia: linie Beau (poprzeczne bruzdowanie),
• zespół Marfana: dolichonychia (długie, wąskie paznokcie),
• obrzęk limfatyczny, przewlekła choroba płuc, przewlekły kaszel, wysięk opłucnowy: YNS,
• przewlekła choroba nerek, przewlekła choroba niedokrwienna serca, ciężkie choroby zakaźne, zatrucia (arsen, tal, tlenek węgla): linie Meesa (leukonychia poprzeczna),
• przewlekła choroba nerek, marskość wątroby, niedożywienie: linie Muehrckego (podwójne poprzeczne pasy),
• niedokrwistość z niedoboru żelaza, hemochromatoza: koilonychia (paznokcie łyżeczkowate),
• przewlekła choroba nerek z azotemią: paznokcie Lindsaya (białe proksymalnie, dystalnie różowo-czerwonawo-brązowe),
• ciężka, przewlekła niewydolność aorty: puls Quinckego – rytmiczne blednięcie i czerwienienie płytki paznokciowej przy lekkim ucisku,
• nadczynność przytarczyc: nabyte paznokcie Raquet’a,
• podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, reumatoidalne zapalenie stawów, marskość wątroby, przewlekła choroba niedokrwienna serca, cukrzyca, nadczynność tarczycy: krwawienie rozszczepowe,
• zespół nerczycowy z powodu mutacji LMX1B: trójkątna lunula, dystrofia paznokci,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc, rak płuc, azbestoza, przewlekłe zapalenie oskrzeli, wrodzona choroba serca, zapalenie wsierdzia, przewlekła zapalna choroba jelit: clubbing [1].

Choroby paznokci wywołane przez leki

Zmiany chorobowe paznokci spowodowane stosowaniem niektórych leków zazwyczaj pojawiają się w obrębie kilku z nich (rzadko obejmują wszystkie) i potrzeba dość długiego okresu czasu aby ustąpiły po odstawieniu leku, który je spowodował, zazwyczaj kilku miesięcy. Patomechanizm tych uszkodzeń jest związany z toksycznością w stosunku do komórek macierzy stosowanej substancji farmakologicznej.

Substancje powodujące objawy paznokciowe:

• witamina A (nadmiar): dystrofia paznokci,
• antracykliny i taksany: bolesna foto-onycholiza, ropnie podpaznokciowe, melanonychia,
• inhibitory EGFR: paronychia, wrastające paznokcie,
• D-penicylamina, buklamina: YNS,
• hydroksymocznik: melanonychia,
• indynawir, retinoidy, leki chemioterapeutyczne: onychomadesis. linie Beau,
• inhibitory mTOR: dystrofia, YNS, dystalna onycholiza, paronychia,
• rytuksymab: ziarniniaki,
• tetracykliny, retinoidy, klofazymina, zydowudyna, chinolony: foto – onycholiza, przebarwienia [1].

Z wyżej przedstawionej klasyfikacji chorób aparatu paznokciowego można wysunąć wnioski, że płytka paznokciowa jest nie tylko elementem estetycznym, ale także barometrem naszego zdrowia. To na niej widoczne są pierwsze objawy, w postaci zmiany powierzchni, kształtu, koloru czy też wytrzymałości. Ocena paznokci może nam pomóc dostrzec zmiany w organizmie w postaci delikatnych jak i poważnych objawów, ponieważ nawet delikatne nieprawidłowości paznokci mogą być symptomami bardzo poważnych chorób zarówno ogólnoustrojowych jak i dermatologicznych.

Przedstawiona w tymże artykule problematyka pokazuje, że zmiany na płytce paznokciowej jak najbardziej mogą być oznakami chorób, które by się nam mogło zdawać z paznokciami nie mają nic wspólnego. Potwierdzają to szczególnie dobrze znane objawy „paznokciowe”, takie linie Muehreck’a będące manifestacją hipoalbuminemii.

Podsumowując, zdrowe paznokcie są gładkie, błyszczące i lekko zaróżowione. Każda ich zmiana, która odbiega od normy nie powinna być lekceważona tylko obowiązkowo poddana oględzinom przez specjalistę. Jest to ważne z tego względu, iż jak zostało to przedstawione w niniejszej pracy nawet bardzo subtelne nieprawidłowości mogą być objawami poważnych zaburzeń zdrowotnych.